ارتباط زخم پای دیابتی و استئومیلیت پای دیابتی

استئومیلیت پای دیابتی چیست؟

کلمه استئومیلیت به التهاب و عفونت استخوان و مغز استخوان اشاره دارد.
استئومیلیت پای دیابتی یکی از عوارض انتشار زخم یا عفونت پیشرفته پا در افراد دیابتی است.
انتشار عفونت از بافت نرم پا به سمت استخوان، در ابتدا سطح و سپس مغز استخوان را دچار عفونت میکند.
استئومیلیت میتواند هریک از استخوانهای پا را تحت تاثیر قرار دهد.
به ترتیب در قسمت جلوی پا ۹۰%، قسمت روی پا ۵% و استخوان انتهایی پا ۵% شیوع بیشتری دارد.
استئومیلیت جلوی پا بهتر از دو ناحیه دیگر قابل تشخیص است.

جهت محافظت از پاها به افراد دیابتی توصیه می شود کفش دیابتی، جوراب دیابتی و کفی دیابتی کفش پا بپوشند.

نشانه های زخم پای دیابتی

در کف پا، قوزک پا و یا زیر پاشنه پا ایجاد میشود.
معمولا حاشیه یکنواخت دارد و عمیق است.
پایه زخم به رنگ قرمز یا سفید و بافت آن دانه دانه است.
پوسته ریزی پوست اطراف زخم
افزایش ضخامت پوست اطراف (پینه)
سلولیته در مراحل ابتدایی ایجاد زخم مشاهده میشود.
خشکی متوسط تا ضعیف
بدشکلی پا

زخم پای دیابتی گاهی با زخم عروقی اشتباه گرفته میشود خصوصا اگر انگشتان نکروزه شده باشند.

نشانه های استئومیلیت پای دیابتی

عفونت و التهاب استخوان معمولا در بیماران دیابتی نادیده گرفته شده و یا اصلا تشخیص داده نمی‌شود.
پیشرفت و گسترش عفونت نیز موجب افزایش احتمال قطع اندام می‌گردد.
ریسک قطع پا در عفونت های دیابتی همراه با استئومیلیت چهار برابر بالاتر از عفونت بافت نرم است.
در تشخیص و افتراق زخم همراه با استئومیلیت، توجه به این علائم ضروری است:

استخوان بیرون زده در عمق زخم
عرض زخم پا. زخم های بزرگتر از دو سانتی متر حساسیت ۵۶% و ویژگی ۹۲% در ایجاد استئومیلیت پای دیابتی دارد.
عمق زخم پا. زخم هایی با عمق بیش از ۳ میلیمتر، ارتباط ۸۲% و در مقابل زخمهای سطحی احتمال ۳۳% با ایجاد استئومیلیت دارند
عدم بهبود زخم پای دیابتی با وجود رعایت تمام نکات درمانی
زخم عفونی همراه با ترشحات چرکی
زخم پای دیابتی همراه با حداقل دو نشانه از التهاب یعنی ورم، قرمزی، ترشح سرم خونی، ترشح خون با یا بدون قطعات استخوان

روشهای کلینیکی در تشخیص استئومیلیت

انواع تصویربرداری شامل رادیوگرافی، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی و سینتیگرافی استخوان
آزمایش پروب استخوانی
بیوپسی یا نمونه برداری از استخوان: استاندارد طلایی در تشخیص زودهنگام استئومیلیت، بیوپسی یا نمونه برداری از استخوان است.
بیوپسی اطلاعات میکروبیولوژیکی و هیستولوژیکی ناحیه را در اختیار درمانگران قرار میدهد.
شاخص های هیستولوژی شامل ساییدگی استخوان، ادم مغز استخوان، فیبروزه و نکروزه شدن بافت و وجود سلولهای التهابی است.
با بیوپسی میتوان نوع باکتریهای آلوده کننده زخم را تشخیص داد و بر آن اساس درمان آنتی بیوتیکی را آغاز کرد.
بیوپسی از استخوان (ترجیحا ده روز بعد از شروع درمان آنتی بیوتیکی) در مقایسه با آزمایش پروب استخوانی، دقت بیشتری دارد.
تحقیقات نشان داده اند که نمونه برداری از پاتوژنهای جدا شده از بافتهای عمقی بسیار نزدیک به استخوان تشابه بسیار زیادی با بیوپسی استخوان دارد.
با اندازه گیری میزان عفونت استخوان میتوان احتمال استئومیلیت را بررسی کرد.

تشخیص زودهنگام استئومیلیت پای دیابتی

تشخیص و درمان به موقع عفونت پا، نقش تعیین کننده ای در پیشگیری از قطع عضو دارد. تشخیص در ابتدا باید بر اساس نشانه های کلینیکی عفونت و روند آزمایشات میکروبیولوژیکی و رادیولوژی باشد. هنوز تشخیص صحیح و زودهنگام استئومیلیت پای دیابتی با مشکلاتی روبرو است:

گاهی استئومیلیت بدون هیچ علامتی اتفاق می افتد.
سیمپتوم های سیستمیک مانند تب و درد خصوصا در مورد استئومیلیت مزمن نادر هستند.
همانند دیگر انواع عفونت استخوانی، برای تشخیص استئومیلیت با روشهای عکسبرداری، باید حداقل ۵۰% از بافت استخوانی تخریب شده باشد. رسیدن به این مرحله از تخریب استخوانی معمولا چندین هفته طول میکشد.
در بیمارانی با سابقه طولانی دیابت و افراد مبتلا به نوروپاتی محیطی ممکن است نشانگان عفونت پنهان باشند و فرد را برای وضعیت نورواستئوپاتی مستعد سازند. این شرایط غیرعفونی شارکو-پا نامیده میشود و به سختی از عفونت استخوانی قابل افتراق است.
روش امن و ساده ای مانند بیوپسی استخوان ممکن است نتایج مثبت یا منفی کاذب داشته باشند.
در حال حاضر هیچ نوع آزمایش دقیقی برای اندازه گیری میزان عفونت استخوان وجود ندارد.

درمان استئومیلیت پای دیابتی

درمان شامل روشهایی جهت مدیریت و کنترل زخم و همچنین روشهای تخصصی برای متوقف کردن عفونت است.

شستشوی ملایم و ضدعفونی کردن زخم.
ثابت کردن پا و بالا نگه داشتن پا برای جلوگیری از التهاب و انتشار عفونت.
دریافت مایعات کافی.
استفاده از آنتی بیوتیک های تزریقی، خوراکی و موضعی. زمان متوقف کردن درمان آنتی بیوتیکی را میتوان تا حدودی بر اساس کاهش مارکرهای التهابی، میزان عفونت بافت نرم، ترمیم زخم و بهبود نشانه های رادیوگرافی تشخیص داد.
استفاده از پانسمان های تخصصی تحت نظر پزشک.
بستری بلند مدت بیمار جهت کنترل و مصرف دقیق داروها.
استفاده از روش فشار منفی تحت نظر پزشک.
دبریده کردن بافت نکروزه با جراحی یا پانسمان مخصوص.
جراحی محافظه کارانه شامل خارج کردن استخوان عفونی یا قطع بخش کوچکی از آن. این کار از زیر پوست سالم یا با جراحی باز انجام میشود.
استفاده از فاصله دهنده یا دانه های آنتی بیوتیکی در محل زخم، بعد از جراحی ابریدمنت.
قطع پای دیابتی. اگر هیچ درمانی قادر به کنترل عفونت و انتشار آن نباشد، ناچارا تمام قسمت های عفونی شده و بافتهای مرده طی جراحی قطع میشوند. ریسک قطع عضو از بالای قوزک به ترتیب در استئومیلیت استخوان انتهایی پا ۵۰%، در روی پا ۱۸% و در جلوی پا ۳۳% است.

کلید موفقیت در درمان استئومیلیت دیابتی، ترکیب کردن درمان آنتی بیوتیکی و جراحی است. تحقیقات نشان داده اند ترکیب درمان آنتی بیوتیکی طولانی مدت همراه با جراحی محافظه کارانه، تاثیر بالاتری در پیشگیری از قطع پا و کاهش مدت بستری نسبت به انجام یک نوع درمان به تنهایی دارد. درمان آنتی بیوتیکی به تنهایی نمیتواند از انتشار عفونت جلوگیری کند، بنابراین اغلب جهت جلوگیری از عود مشکل، جراحی لازم است.

درمان استئومیلیت پا، موضوعی چالش برانگیز در حوزه دیابت است. سالهاست درمان با آنتی بوتیک یا جراحی به عنوان اولین گزینه های درمانی مورد توجه بوده اند. درمانگران گاهی از درمان آنتی بیوتیکی و گاهی از جراحی برای شروع درمان استفاده میکنند. اما هنوز مشخص نیست کدام روش در جلوگیری از پیشرفت عفونت موثرتر است.