بازارطب | تجهیزات پزشکی بازارطب
آنژین ناپایدار | بازارطب
آنژین ناپایدار ناشی از انسداد شدید سرخرگ کرونری بدون آنفارکتوس میوکارد است. علائم آن شامل: احساس ناراحتی در قفسه‌ی سینه با یا بدون دیس‌پنه (تنگی نفس)، حالت تهوع، و دیافورز (تعریق زیاد و بدون دلیل). تشخیص این عارضه با استفاده از تست نوار قلب (ECG)، با یا بدون مارکرهای سرولوژیک انجام می‌شود. این عارضه با مصرف داروهای ضدپلاکت، ضدانعقاد، نیترات‌ها، استاتین‌ها و بتابلاکرها درمان می‌شود. گاهی نیز لازم است از آنژیوگرافی کرونری با مداخلات درمانی از راه پوست یا جراحی بای‌پس سرخرگ کرونری استفاده شود.
آنژین ناپایدار، نوعی سندرم کرونری حاد است که در بیمارانی که سطح مارکرهای قلبی در آن‌ها با معیارهای آنفارکتوس میوکارد حاد مطابق نیست، به شکل یکی از این موارد بروز پیدا می‌کند:
- آنژین هنگام استراحت که طولانی‌مدت است (معمولاً > ٢٠ دقیقه)
- آنژین جدید که شدت آن طبق دسته‌بندی انجمن قلب و عروق کانادا، حداقل کلاس III است (محدودیت شدید در فعالیت روزمره)
- آنژین پیشرونده، یعنی آنژینی که از قبل وجود داشته و به مرور، تعداد آن بیشتر می‌شود، شدیدتر و طولانی‌تر می‌شود و بیمار آستانه‌ی تحمل پایین‌تری دارد.
آنژین ناپایدار، از لحاظ بالینی پایداری ندارد و اغلب منجر به آنفارکتوس میوکارد یا آریتمی می‌شود و در مواردی نیز به مرگ بیمار می‌انجامد.
علائم و نشانه‌های آنژین ناپایدار
بیماران دارای علائم آنژین پکتوریس هستند (معمولاً احساس درد و ناراحتی در قفسه‌ی سینه)؛ ولی درد ناشی از آنژین پایدار، شدیدتر است، بیشتر طول می‌کشد و با انجام فعالیت‌های سنگین تشدید می‌شود. این عارضه (مانند آنژین دکوبیتوس) هنگام استراحت رخ می‌دهد، پیشرونده است (شدت آن به‌تدریج بیشتر می‌شود)، و یا ترکیبی از این ویژگی‌ها است.
آنژین ناپایدار بر مبنای شدت یا وضعیت بالینی دسته‌بندی می‌شود. همچنین، درمورد این‌که آنژین ناپایدار هنگام درمان آنژین پایدار مزمن رخ می‌دهد یا خیر، یا این‌که در امواج ST-T تغییرات ناپایدار در طول آنژین اتفاق می‌افتند یا خیر، بررسی‌هایی صورت می‌گیرد. اگر آنژین در طول ٤٨ ساعت رخ داده، و هیچ عارضه‌ی خارج قلبی وجود ندارد، ممکن است برای تخمین پیش‌آگهی سطح تروپونین اندازه‌گیری شود؛ تروپونین منفی نسبت به پروتونین مثبت، نشان‌دهنده‌ی پیش‌آگهی بهتری است.
تشخیص آنژین ناپایدار
- تست نوار قلب
- مارکرهای قلبی
- آنژیوگرافی کرونری برای بیمارانی که به عارضه‌هایی مبتلاء هستند (مثلاً درد قفسه‌ی سینه، فشارخون پایین، آریتمی ناپایدار)
- آنژیوگرافی با تأخیر (٢٤ تا ٤٨ ساعت) برای بیماران پایدار
معاینات با نوار قلب و اندازه‌گیری مارکرهای قلبی شروع می‌شود تا بتوانیم میان آنژین ناپایدار و آنفارکتوس میوکارد مزمن تمایز قائل شویم: با ارتفاع قطعه (STEMI) یا بدون ارتفاع قطعه (NMSTEMI). این تمایز در تصمیم‌گیری ما بسیار اهمیت دارد، زیرا فیبرینولیتیک برای بیماران STEMI مؤثر است. ولی ممکن است در بیماران NSTEMI و آنژین ناپایدار، خطر بیماری را افزایش دهد. همچنین، کاتتریزاسیون اورژانسی قلبی نیز برای بیماران STEMI حاد مفید است، ولی معمولاً برای بیماران NSTEMI یا آنژین ناپایدار مناسب نیست.
نوار قلب
تست نوار قلب، مهم‌ترین آزمایش است و باید در اولین فرصت انجام شود (مثلاً در عرض ١٠ دقیقه). تغییرات نوار قلب مانند نزول قطعه، صعود قطعه یا معکوس شدن موج T ممکن است هنگام آنژین ناپایدار اتفاق بیفتند، ولی موقت هستند.
مارکرهای قلبی
در بیمارانی که ممکن است به آنژین ناپایدار مبتلاء باشند، باید ٢ تا ٣ ساعت بعد تست تعیین مقدار تروپونین قلبی (hs-cTn) انجام شود (در صورت استفاده از تست Tn نرمال، این کار ٠ تا ٦ ساعت بعد قابل انجام است).
آزمایش کراتین کیناز (CK) برای آنژین ناپایدار کاربرد ندارد، ولی تروپونین قلبی به‌خصوص هنگام اندازه‌گیری با استفاده از تست‌های تروپونین با حساسیت بالا ممکن است کمی بالا برود، ولی طبق معیارهای آنفارکتوس میوکارد نیست.
آنژیوگرافی کرونری
بیماران مبتلاء به آنژین ناپایدار که علائم آن‌ها بهبود یافته است، معمولاً طی ٢٤ تا ٤٨ ساعت پس از بستری شدن، تحت آنژیوگرافی قرار می‌گیرند تا جراحات تشخیص داده شده و در صورت لزوم درمان شوند. آنژیوگرافی کرونری اغلب به همراه مداخلات عروق کرونری از راه پوست (یعنی آنژیوپلاستی، استنت‌گذاری) انجام می‌شود.
پس از معاینات اولیه و درمان، ممکن است در بیمارانی که (بر مبنای علائم یا نتایج نوار قلب) به ایسکمی مزمن، بی‌ثباتی همودینامیک، تاکی‌آریتمی بطنی مبتلاء هستند، از آنژیوگرافی کرونری استفاده شود.
روند بیماری آنژین ناپایدار
روند آنژین ناپایدار به این بستگی دارد که چند عروق کرونری درگیر شده‌اند، کدام عروق آسیب دیده‌اند و شدت این آسیب‌دیدگی چقدر است. برای مثال، پیش‌آگهی استنوزیس مجاور سرخرگ اصلی سمت چپ یا استنوزیس سرخرگ سیرکومفلکس نسبت به استنوزیس انتهایی یا استنوزیس شاخه‌های کوچک‌تر عروقی، بدتر است. عملکرد بطن چپ تا حد زیادی بر این پیش‌آگهی تأثیر می‌گذارد؛ بیمارانی که دچار نارسایی شدید بطن چپ هستند (حتی اگر یک یا دو رگ درگیر شده باشد) آستانه‌ی تحمل کم‌تری برای ریواسکولاریزاسیون (بازسازی عروق) دارند.
به‌طور کلی، حدوداً ٣٠% از بیماران آنژین ناپایدار ممکن است در عرض سه ماه پس از شروع بیماری به آنفارکتوس میوکارد مبتلاء شوند؛ مرگ ناگهانی کمتر شایع است. تغییرات نوار قلب با درد قفسه‌ی سینه، نشان‌دهنده‌ی ریسک بیشتر آنفارکتوس میوکارد یا مرگ است.
درمان آنژین ناپایدار
- مراقبت‌های پیش بیمارستان(I (STEMIارکتوس میوکاردیاکاردیال)کرهای قلبی شروع می‌شود تا بتوانیم میان آنژین ناپایدار و آنفارکتوس میوکاردیال مزمن تفاوت قائل شوی: اکسیژن، آسپرین، نیترات‌ها، تریاژ برای مرکز درمانی مناسب
- درمان‌های دارویی: داروهای ضدپلاکت، داروهای ضدانعقاد، و در برخی موارد داروهای دیگر
- آنژیوگرافی برای بررسی آناتومی سرخرگ کرونری
- ترمیم خونرسانی (پرفیوژن): مداخلات کرونری از راه پوست یا جراحی بای‌پس سرخرگ کرونری
- توانبخشی پس از مرخص شدن و کنترل وضعیت حاد بیماری سرخرگ کرونری
مراقبت‌های پیش بیمارستانی
- اکسیژن
- آسپرین
- نیترات‌ها
- تریاژ برای مرکز درمانی مناسب
تزریق وریدی (سرم)، اکسیژن (معمولاً اکسیژن دو لیتری از طریق کانولای بینی)، و نظارت مستمر بر نوار قلب لید تک قطبی شروع می‌شود. مداخلات پیش‌بیمارستانی (شامل نوار قلب، آسپرین جویدنی [٣٢۵ میلی‌گرم]، کنترل درد با نیترات‌ها) که توسط پرسنل درمان انجام می‌شود، می‌تواند ریسک مرگ‌ومیر و عوارض دیگر را کاهش دهد. تشخیص به‌موقع و پاسخ به درمان می‌تواند نیاز و زمان ریواسکولاریزاسیون را تعیین کند.
پذیرش در بیمارستان
- بررسی میزان ریسک و انتخاب استراتژی پرفیوژن
- دارو درمانی با داروهای ضدپلاکت، ضدانعقاد، و داروهای دیگر بر اساس استراتژی پرفیوژن
وقتی بیمار به بخش اورژانس می‌رسد، تشخیص بیماری تأیید می‌شود. دارودرمانی و زمان‌بندی ریواسکولاریزاسیون به علائم بالینی بستگی دارد. در بیمارانی که از لحاظ بالینی ناپایدار هستند (بیمارانی که دارای علائم مزمن هستند، فشارخون پایین دارند، یا مبتلاء به آریتمی پایدار هستند)، لازم است فوراً از آنژیوگرافی و ریواسکولاریزاسیون استفاده شود. در بیمارانی که از لحاظ بالینی وضعیت پایداری دارند، آنژیوگرافی و ریواسکولاریزاسیون ممکن است ٢٤ تا ٤٨ ساعت بعد انجام شود.
خرید 👈 انواع فشار سنج امرون
درمان آنژین ناپایدار با دارو
لازم است برای تمام بیماران داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد خون تجویز شود و اگر بیمار در قفسه‌ی سینه احساس درد می‌کرد، از داروهای ضدآنژین استفاده کند. مصرف دارو به استراتژی رپرفیوژن و عوامل دیگر بستگی دارد. مصرف داروهای دیگر مانند بتابلاکرها، بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)، و استاتین‌ها باید در طول پذیرش در بیمارستان شروع شود.
بیماران مبتلاء به آنژین ناپایدار، لازم است از این داروها استفاده کنند (مگر این‌که به تشخیص پزشک منع مصرف وجود داشته باشد)
- داروهای ضدپلاکت: آسپرین، کلوپیدوگرل، یا هر دو (پراسوگرل یا تیکاگرلور جایگزین‌های کلوپیدوگرل هستند)
- داروهای ضدانعقاد: هپارین (با وزن مولکولی کم یا هپارین شکسته‌نشده) یا بیوالیرودین
- گاهی اوقات در صورت انجام مداخلات عروق کرونر از راه پوست، از گلیکوپروتئین IIb/IIIa استفاده می‌شود
- داروهای ضدآنژین، معمولاً نیتروگلیسیرین
- بتابلاکر
- بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین
- استاتین
در صورتی که منع مصرف وجود نداشته باشد، برای تمام بیماران آسپرین ١٦٠ تا ٣٢۵ میلی‌گرمی (نه آسپرین انتریک کوتد) تجویز می‌شود و پس از آن نیز روزانه ٨١ میلی‌گرم مصرف می‌کنند. لازم است دُز اول جویده شود تا به جذب سریع‌تر آن کمک کنیم. آسپرین ریسک مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد. در بیماران که از مداخلات عروق کرونری از راه پوست استفاده می‌کنند، مصرف داروهای کلوپیدوگرل (٣٠٠ تا ٦٠٠ میلی‌گرم خوراکی یک بار در روز)، پراسوگرل (٦٠ میلی‌گرم خوراکی یک‌بار در روز)، تیکاگرلور (١٨٠ میلی‌گرم خوراکی یک بار در روز) نتایج مثبتی دارد؛ خصوصاً ٢٤ ساعت قبل. در مداخلات اورژانسی عروق کرونری از راه پوست، پراسوگرل و تیکاگرلور در ابتدا عملکرد سریع‌تری دارند و ترجیحاً از آن‌ها استفاده می‌شود.
هپارین با وزن ملکولی کم (LMWH)، هپارین شکسته‌نشده، یا بیوالیدورین به‌طور مرتب برای بیماران مبتلاء به آنژین ناپایدار تجویز می‌شود (مگر این‌که منع مصرف وجود داشته باشد؛ مثلاً خونریزی).
مصرف هپارین شکسته‌نشده، پیچیده‌تر است؛ زیرا لازم است هر ٦ ساعت یک‌بار مصرف شود تا به زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال‌شده (aPTT) برسد. هپارین با وزن مولکولی کم، فراهم‌زیستی بهتری دارد و بدون نیاز به مراقبت‌های aPTT و تعیین سقف مجاز دُز مصرفی قابل تجویز است. همچنین ریسک ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین در آن پایین‌تر است. بیوالیدورین برای بیمارانی که سابقه‌ی ابتلاء به ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین را داشته‌اند، توصیه می‌شود.
مصرف گلیکوپروتئین IIb/IIIa طی مداخلات عروق کرونری از راه پوست برای جراحاتی با ریسک بالا (مثلاً ترومبوز بالا، عدم برقراری جریان مجدد) را در نظر بگیرید. آبسیکسی‌مب، تیروفیبان، اپتی‌فیباتاید اثربخشی یکسانی دارند و انتخاب دارو به عوامل دیگر (هزینه، در دسترس بودن، سازگاری) بستگی دارد.
درد در قفسه‌ی سینه با نیتروگلیسرین یا گاهی اوقات با مورفین درمان می‌شود. نیتروگلیسیرین نسبت به مورفین ترجیح داده می‌شود و مصرف مورفین باید با تشخیص صحیح باشد (مثلاً منع مصرف نیتروگلیسیرین یا بروز درد با وجود مصرف نیتروگلیسیرین). مصرف نیتروگلیسیرین در ابتدا به‌صورت زیرزبانی است و بعد در صورت لزوم، سرم داخل وریدی تجویز می‌شود. مورفین با دُز ٢ تا ٤ میلی‌گرمی به‌صورت درون وریدی تزریق می‌شود و در صورت لزوم هر ١۵ دقیقه یک‌بار تکرار می‌شود. شواهد نشان می‌دهند که مورفین با برخی از مهارکننده‌های گیرنده‌ی P2Y12 تداخل دارد. آزمایش گسترده‌ای نیز نشان داد که ممکن است در بیماران مبتلا به آنفارکتوس حاد میوکارد، مورفین باعث افزایش ریسک مرگ‌ومیر شود. هیپوتنشن و برادی‌کاردی نیز ممکن است به دلیل مصرف مورفین بروز پیدا کنند ولی این عوارض معمولاً با بالا آوردن اندام تحتانی از بین می‌روند.
درمان استاندارد برای بیماران مبتلاء به آنژین ناپایدار شامل بتابلاکرها، مهارکننده‌های ACE و استاتین‌ها است. بتابلاکرها در صورتی که منع مصرف وجود نداشته باشد، تجویز میشوند. بتابلاکرها ضربان قلب، فشار عروق و قدرت انقباض را کاهش می‌دهند و در نتیجه، میزان کار قلب و نیاز به اکسیژن کمتر می‌شود. مهارکننده‌های ACE ممکن است با بهبود عملکرد اندوتلیال، از قلب محافظت کنند. اگر به دلیل سرفه یا حساسیت (ولی نه آنژیوادم یا نارسایی کلیوی) امکان مصرف مهارکننده‌ی ACE وجود ندارد، می‌توان مهارکننده‌ی گیرنده‌ی آنژیوتانسین II را جایگزین آن کرد. استاتین‌ها بدون در نظر گرفتن سطح لیپید، درمان استانداردی هستند و باید به‌طور نامحدود ادامه پیدا کنند.
رپرفیوژن تراپی در آنژین ناپایدار
داروهای فیبرینولیتیک برای بیماران STEMI مؤثر است، ولی برای بیماران مبتلاء به آنژین ناپایدار تأثیری ندارد.
معمولاً حین پذیرش در بیمارستان، آنژیوگرافی انجام می‌شود- طی ٢٤ تا ٤٨ ساعت پس از پذیرش، اگر بیمار شرایط پایدار یا علائم ناپایدار (مثلاً علائم مزمن، افت فشارخون، آریتمی پایدار) داشته باشد. یافته‌های آنژیوگرافی در تعیین این‌که از مداخلات عروق کرونری از راه پوست استفاده کنیم یا بای‌پس سرخرگ کرونری (CABG)، مؤثر است.
توانبخشی و درمان پس از مرخصی
- ارزیابی عملکرد
- تغییرات در سبک زندگی: ورزش منظم، اصلاح رژیم غذایی، کاهش وزن، منع مصرف سیگار
- داروها: ادامه‌ی مصرف داروهای ضدپلاکت، بتابلاکرها، مهارکننده‌های ACE، استاتین‌ها
بیمارانی که در طول پذیرش، آنژیوگرافی کرونری روی آن‌ها انجام نشده، در معرض خطر بالا نیستند (مثلاً در معرض نارسایی قلبی، آنژین عودکننده، تاکی‌کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی بعد از ٢٤ ساعت، عارضه‌هایی مانند صداهای غیرمعمول قلب، شوک) و کسر جهشی آن‌ها بیشتر از ٤٠% است، باید پیش از مرخصی یا مدت کوتاهی پس از مرخصی تست استرس را انجام دهند.
بیماری مزمن و درمان آنژین ناپایدار باید بیمار را تحریک کند تا عوامل خطرساز را بهبود ببخشد. ارزیابی وضعیت جسمی و روحی بیمار و صحبت درمورد آن، توصیه‌هایی درمورد سبک زندگی (مثلاً سیگار کسیدن، رژیم، عادات او هنگام کار یا بازی، ورزش) ارائه شود و عوامل خطرسازی که ممکن است باعث بهبود پیش‌آگهی شوند، تحت کنترل قرار بگیرند.
همه‌ی بیماران باید پس از مرخصی، مصرف داروهای ضدپلاکت، استاتین‌ها، داروهای ضدانعقاد و داروهای دیگر برای اختلالاتی که به‌صورت همزمان وجود دارند، را ادامه دهند.
نکات اصلی
- آنژین ناپایدار آنژین جدید، وخیم یا آنژین هنگام استراحت است که در بیمارانی که مارکرهای قلبی در آن‌ها مطابق با معیارهای آنفارکتوس میوکارد نیست، رخ می‌دهد.
- علائم آنژین ناپایدار شامل تشدید درد قفسه‌ی سینه یا درد قفسه‌ی سینه هنگام استراحت است.
- تشخیص به نوار قلبی و مارکرهای قلبی بستگی دارد.
- درمان‌های فوری شامل اکسیژن، داروهای ضدانعقادخون، ضدپلاکت یا ضدآنژین است.
- بیمارانی که به علائم مزمن، افت فشارخون یا آریتمی پایدار مبتلاء هستند، به آنژیوگرافی نیاز دارند.
- در بیمارانی با شرایط پایدار، آنژیوگرافی ٢٤ تا ٤٨ ساعت پس از بستری شدن انجام می‌شود.
- پس از بهبودی، لازم است مصرف داروهای ضدپلاکت، بتابلاکرها، بازدارنده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین، و استاتین‌ها ادامه پیدا کند.
