بررسی تخصصی زخم بستر

بررسی تخصصی زخم بستر

زخم های فشاری به نام زخم بستر شناخته شده و در بیماران فاقد حرکت رایجند.
زخم بستر به علت فشار طولانی مدت بر روی پوست و عدم خونرسانی به اعضا ایجاد می شود.
در ادامه این مطلب با زخم انواع زخم و روش های موثر در درمان زخم آشنا می شوید.

تاریخچه زخم بستر

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است.
مصریان باستان با مشکل زخم بستر آشنا بوده اند.
در یکی از مومیایی ها (احتمالا یک شاهزاده مصری) زخم های بستر مشاهده شد که با قطعه ای از پوست یک حیوان پوشانده شده بود.
قدیمی ترین دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابریکوس هیلدانوس است که واژه قانقاریا را برای این زخم ها به کار برده است.
واژه ی دکوبیتوس اولین بار در سال ۱۷۷۷ به کار رفته و در آن به ارتباط میان قانقاریا و بیماران رنجور و خوابیده در بستر اشاره شده است.
در سال ۱۸۵۰ تعداد زیادی از دانشمندان به این نتیجه رسیدند که زخم فشاری به علت تاثیر فشار بر پوست ایجاد می گردد.
همچنین به اهمیت پیشگیری از بروز زخم های فشاری توجه نمودند.
امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند که ایجاد فشاری معلول ترکیبی از عوامل داخلی و خارجی است.

آناتومی و فیزیولوژی پوست

پوست سدی بین اعضای داخلی و محیط خارجی است.
پوست در بسیاری از اعمال حیاتی بدن دخالت دارد.
به طوری که انسان بدون پوست نمی تواند زنده بماند.
پوست اندامی وسیع با وزن مولکولی ۴ کیلوگرم است که سطحی معادل ۲ مترمربع را می پوشاند.
اجزاء پوستی شامل اپیدرم- درم- ضمائم پوستی و چربی زیر جلد است.

لایه اپیدرم پوست

حفاظ اولیه و اصلی بدن اپیدرم است و در زیر اپیدرم لایه عروقی درم قرار دارد که مسئول نگهداری و تغذیه سلول های اپیدرم است.
اپیدرم به چهار طبقه تقسیم می شود که از محل اتصال درم با لایه سلول های بازال شروع و در نهایت به لایه شاخی ختم می شود.
این لایه ها عبارتند از:

لایه سلول های بازال یا سلول های مادری اپیدرم

سلول های جوانه زننده و تمایز نیافته (تقسیم سلولی در سلول های بازال انجام می شود)

طبقه خاردار

در بالای لایه سلول های بازال قرار دارد و از کراتینوسیت هایی تشکیل شده که کراتین تولید می کنند.
(کراتین پروتئین رشته ای و اصلی ترین جزء طبقه شاخدار است. کراتینی شدن از این طبقه آغاز می شود)

طبقه دانه دار

روند تمایز ادامه می یابد و سلول ها کراتین زیادی به دست می آورند و پهن تر می شوند.

طبقه شاخی

سلول های مرده و پهن و بزرگ و چند ضلعی هستند و در ستون های لایه عمودی روی هم انباشته شده اند. این لایه سد فیزیکی اصلی است.
علاوه بر سلول های بازال و کراتینوسیت ها، دو رده سلولی دیگر به نام های ملانوسیت و سلول های لانگرهانس در اپیدرم وجود دارند.
غشاء پایه حد فاصل درم و اپیدرم را می گویند که دارای سه لایه (شفاف- پایه- فیبرهای اتصالی) و حاوی فرورفتگی ها و برآمدگی های متعدد است.

درم

درم ضمائم پوستی را در بر می گیرد و چربی زیر جلد سومین و عمقی ترین لایه پوست استی
شامل کلاژن و رشته های الاستیک و ماده زمینه ای است.

ضمائم پوستی

عبارتند از غدد عرق، آپوکرین واکرین، فولیکول های مو- غدد سباسه و ناخن که همگی از اپیدرم منشاء می گیرند.

چربی زیر جلد

شامل اعصاب و عروق خونی است که وظیفه تامین مواد غذایی و تنظیم حرارت را برعهده دارند.

تعریف زخم فشاری

با توجه به اهمیت موضوع تعاریف متفاوتی در منابع مختلف عنوان گردیده است که در زیر به مهمترین آنها اشاره می کنیم:

• زخمی که به علت وارد آوردن فشار بیش از فشار طبیعی مویرگ ها (۳۲میلیمتر جیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد و موجب نکروز ناحیه بافت نرم می شود.
• ناحیه متمرکزی از نکروز بافتی در اثر قرار گیری بافت نرم بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی به مدت طولانی تحت فشار قرار می گیرد ایجاد می شود.
• ناحیه نکروزه که در نتیجه فقدان جریان خون کافی ناشی از فشار ایجاد می شود.
• از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود و طبق قاعده ای منظم و در یک زمان قابل پیش بینی بهبود نمی یابد.

پاتوفیزیولوژی زخم فشاری

از نظر پاتوفیزیولوژی سه عامل در پیدایش زخم فشاری موثرند:

• شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مویرگ ها
• طول مدت فشار
• تحمل بافت

فشار بیش از ۳۲ میلی متر جیوه سیستم شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافت ها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند. در نتیجه موجب موارد زیر می گردد:

• آنوکسی و یا ایسکمی بافتی
• بر هم زدن وضعیت متابولیسم هوازی در بافت ها
• متابولیسم بی هوازی و پیدایش حالت اسیدوز بافتی
• افزایش نفوذپذیری مویرگ ها
• ایجاد تورم سلولی
• مرگ سلولی
• زخم فشاری

علائم ایجاد زخم فشاری

• تغییر رنگ پوست ناحیه تحت فشار (Blanching) اولین علامت است
  پوست این نواحی به علت کم شدن جریان خون در مقایسه با سایر نواحی رنگ پریده و سفید می گردد.
  با رفع فشار پس از یک ساعت، واکنش جبرانی و  نرمال پرخونی که همراه با قرمزی و گرمی در محل است، ایجاد می شود.
• اگر فشار مدت زمان بیشتری طول بکشد، اتساع بیش از حد و ادم در زیر پوست ایجاد می شود. بهبود این واکنش بیش از ۱ ساعت تا دو هفته طول می کشد.
• اگر مدت زمان فشار طولانی شود، مرگ سلولی و نکروز بافتی رخ می دهد. با شکافته شدن پوست میکروارگانیسم ها به محل زخم نفوذ کرده و ممکن است موجب انتشار و افزایش عمق زخم به عضله و استخوان و انتقال عفونت به جریان خون شوند. به غیر از خطر ایجاد عفونت، از دست رفتن مقدار زیاد مایعات و الکترولیت های بدن سبب اختلال الکترولیتی و کمبود پتاسیم می گردد.
  همچنین از دست رفتن مقادیر زیادی پروتئین از بافت های زیر جلدی منجر به کاهش آلبومین خون می گردد.

به طور کلی بدن در شرایط نرمال، ۲ ساعت فشار و کاهش اکسیژن رسانی به سلول را تحمل می کند.
این زمان تا حدودی به مقدار فشار وارد بر پوست بستگی دارد.

پوزیشن های در معرض خطر زخم بستر

در وضعیت های مختلف غالبا فشار بر روی نقاط معین بدن وارد شده که در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
در زیر به این نقاط می پردازیم:

• خوابیده به پشت
  استخوان پس سری، ستون مهره ها، آرنج، ساکروم، دنبالچه، پاشنه پا
• خوابیده به شکم
  استخوان پیشانی، استرنوم، زانو، برجستگی لگن، انگشتان پا
• خوابیده به پهلو
  استخوان کتف، ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران، قوزک پا
• نشسته

ساکروم و برجستگی های استخوان عانه

شایع ترین محل زخم بستر استخوان ساکروم و دنبالچه هستند.
در یک بررسی مشخص شد ۹۶% این زخم ها در زیر ناف (۶۷% اطراف ناحیه لگن، ۲۹% در اندام تحتانی) هستند.
در برخی تحقیقات دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر ترقوه و مچ دست شناخته شدند.

تقسیم بندی زخم ها

محققین مختلف چندین نوع تقسیم بندی را در مورد مراحل مختلف زخم های فشاری ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره می شود.

تقسیم بندی زخم بر اساس وسعت

مرحله ۱

فشار ممکن است موجب قرمزی محل تحت فشار شود یا لایه ای نازک از اپیدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود می شود به طوری که در این مرحله دوم سالم باقی می ماند.

مرحله ۲

زخم تمام لایه های پوست را گرفتار می کند و به درم نیز گسترش می یابد اما به داخل چربی زیر پوست دست اندازی نمی کند.

مرحله ۳

زخم به داخل چربی زیر پوست دست اندازی می کند اما به فاسیای عمقی محدود می گردد.

مرحله ۴

زخم هیچ محدودیتی ندارد و به توده عضلانی گسترش می یابد به طوری که گاهی اوقات استخوان نیز در معرض دید قرار می گیرد.

مرحله ۵

زخم به صورت یک سوراخ یا حفره بسته شده ای نمایان می شود که لایه های پوستی روی این حفره را بسته است و یا به صورت ضایعه کوچکی به سطح پوست باز می شود. در این مرحله تعیین وسعت ناحیه آسیب دیده مشکل می باشد زیرا به راحتی قابل دسترسی نیست.

تقسیم بندی زخم بر اساس خصوصیات زخم از نظر بالینی

مرحله ۱

اریتمایی که با فشار انگشت سفید نمی شود. در محل فشار، نشان از زخم فشاری در آینده می دهد. همچنین علایم دیگری نظیر لکه های پوستی(کبودی)، گرمی و سفتی ممکن است ظاهر شوند. بررسی این مرحله در افرادی که پوست تیره دارند مشکل است.

مرحله ۲

در اثر از بین رفتن اپیدرم، درم و یا هر دو ضخامت پوست جزئی کاهش می یابد. زخم سطحی است و از نظر بالینی به صورت یک خراشیدگی، تاول و یا گودی کم عمق مشخص می شود. در این مرحله معمولا زخم دردناک است.

مرحله ۳

ضخامت پوست کاملا از بین می رود که شامل آسیب و یا نکروز بافت زیر جلدی است و به طرف پایین تا فاشیا گسترش می یابد.
زخم از نظر بالینی در این مرحله به صورت یک گودی عمیق است که گاهی همراه با گسترش به بافت های اطراف می باشد.
بهبودی زخم در این مرحله ماه ها به طول می انجامد.

مرحله ۴

ضخامت پوست به طور کامل از بین می رود که همراه با بافت نکروز بافتی، آسیب به ماهیچه ها، استخوان و ساختمان های مربوط به آن نظیر تاندون و کپسول مفصلی وجود دارد.
درمان زخم در در این مرحله ماهها و گاه تا سال ها به طول می انجامد.

تقسیم بندی زخم های فشاری

تقسیم بندی های متفاوتی از زخم های فشاری بسته به وسعت یا عمق بافت صدمه دیده وجود دارد.
به طور طبیعی شما بین ۴ سطح تمایز قائل شوید و آنها به وسیله موارد زیر شناخته می شوند:

1. قرمزی پوست
2. از بین رفتن لایه های پوستی شامل اپیدرم
3. از بین رفتن وسیع پوست تا بافت زیر درم
4. تخریب عمیق بافت، از بافت زیر پوست تا فاسیا، شامل عضله و یا استخوان

عوامل موثر در پیدایش زخم فشاری

عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری را می توان به دو دسته تقسیم کرد:

• عوامل خطرساز در پیدایش زخم های فشاری
• فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخم های فشاری

عوامل خطرساز در پیدایش زخم فشاری

بی حرکتی

فردی که به مدت طولانی می نشیند یا دراز می کشد مستعد زخم های فشاری است.
زیرا بی حرکتی موجب فشار به مدت طولانی روی بعضی از نقاط خاص بدن می شود.
به همین دلیل انسان در هنگام خواب تمایل به حرکت دارد.
بیمارانی که در تغییر پوزیشن به طور مستقل ناتوان هستند در معرض خطر قرار دارند.
این بیماران می توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغییر پوزیشن نیستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بیماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد.
این بیماران حتی قادر به درک فشار نیز نیستند.

کاهش درک حسی

فردی که می تواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پی این درد و احساس فشار خود به خود جا به جا می شود و تغییر پوزیشن می دهد و یا از دیگران تقاضای کمک می کند.
اما فردی که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش می یابد در معرض خطر زخم فشاری قرار می گیرد.

کاهش سطح هوشیاری

در حالت هوشیاری به وسیله تغییر پوزیشن و بهداشت، تمامیت پوست خود را حفظ می کند.
بیماران گیج و افرادی که سطح هوشیاریشان کاهش یافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخم های فشاری نیستند.
بیماران ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمی توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند.
اما بیمارانی که در کما هستند حتی قادر به درک فشار نیز نمی باشند.
بیماران بیهوش یا بیماران بخشهای ICU اگر به مدت طولانی در یک پوزیشن در تخت قرار بگیرند در معرض خطر هستند.
این مطلب در مورد افراد افسرده که تمایلی به حرکت ندارند نیز صدق می کند.

گچ، تراکشن، وسایل ارتوپدی و سایر تجهیزات

گچ و تراکشن حرکت بیمار را به خصوص در انتهای بدن کاهش می دهد.
در فردی که عضوی را گچ گرفته نیروی اصطکاک بین سطح گچ و پوست محل وجود دارد.
نیروی مکانیکی که از سوی گچ بر پوست اعمال می شود پوست را در معرض خطر قرار می دهد.
هر وسیله ای که بر روی پوست اعمال فشار کند می تواند منجر به زخم فشاری شود.
رایج ترین آنها N.G.Tube، سوند اکسیژن تراپی و بریس هستند.
پرستار باید پوست زیر این نواحی را از نظر علایم اولیه زخم های فشاری بررسی کند.

بیشتر بخوانید > علل ایجاد زخم بستر

عوامل مساعد کننده تشکیل زخم فشاری

نیروی شرینگ

هنگامی که دو یا چند لایه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشیده شود ایجاد می شود.
هر بیماری که در تخت بیمارستان در وضعیت نیمه نشسته تا نشسته، نیروی شرینگ را تجربه می کند.
وقتی بالای تخت بالا می آید مریض به طرف پایین تخت سر می خورد.
لایه های خارجی پوست که به ملافه چسبیده اند تمایل دارند در پوزیشن ثابت باقی بمانند.
ولی ماهیچه ها و استخوان به سمت پایین تخت سر می خورند و نیروی شرینگ ایجاد می شود.
نیروی شرینگ سبب فشار بر عروق خونی زیر جلد و در نتیجه سبب انسداد جریان خون و نکروز ناحیه می شود.

نیروی اصطکاک

اصطکاک نیروی مکانیکی خارجی است.
اصطکاک هنگام کشیده شدن پوست بر روی سطح ایجاد می شود.
این نیروها می توانند سبب جدا شدن اپیدرم و خراش پوست شوند.
استفاده از وسایل بالابر، تکنیک های صحیح در جابجایی بیماران و وسایل حمایتی در پاشنه و آرنج و مرطوب کننده اثر این عامل را کاهش می دهد.

رطوبت

رطوبت دائمی خطر تشکیل زخم های فشاری را ۵ برابر می کند.
پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک می شود و در نتیجه مقاومت در برابر فاکتورهای فیزیکی مثل فشار نیروی شرینگ کاهش می یابد.
بیماران بی حرکت قادر به رفع نیازهای بهداشتی خود نیستند.
به مراقبت های پرستاری در جهت خشک و تمیز نگهداشتن پوست نیازمندند.
رطوبت می تواند ناشی از درناژ زخم، تعریق، اکسیژن تراپی، استفراغ و بی اختیاری باشد.
مواد دفعی بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحریکات شیمیایی خطر انهدام پوست را افزایش می دهند.

سوء تغذیه

در بیماران مبتلا به سوءتغذیه اغلب آتروفی عضلانی شدید و کاهش در بافت زیر جلدی دیده می شود.
با تغییرات مذکور بافت کمتری به عنوان محافظ بین پوست و استخوان زیر آن وجود دارد.
بنابراین اثر فشار بر روی بافت باقیمانده تشدید می شود.
بیمارانی که سوءتغذیه دارند دچار کاهش آلبومین خون و آنمی می شوند.
کاهش آلبومین سرم بیمار را در معرض زخم فشاری و کند شدن بهبودی زخم می گردد.
کاهش سطح پروتئین توتال فشار اسموتیک کلوئیدی را کاهش داده و منجر به تجمع مایع در فضای میان بافتی و کاهش اکسیژن رسانی به بافتها می گردد.
ادم مقاومت پوست را در مقابل نیروهای مکانیکی خارجی کاهش داده و تجمع مواد زائد خطر پیدایش زخم فشاری را افزایش می دهد.
سوءتغذیه تعادل آب والکترولیت بدن را بر هم می زند و فرد را مستعد زخم می کند.
از عوامل دیگر می توان به کاهش ویتامین C اشاره کرد. سبب شکننده شدن مویرگ، کاهش جریان خون بافت و کاهش مقاومت پوست می شود.

آنمی

کاهش سطح هموگلوبین ظرفیت حمل اکسیژن توسط خون و مقدار اکسیژن قابل تحویل به بافت ها را کاهش می دهد.
آنمی همچنین متابولیسم سلولی را کاهش داده و بهبودی زخم ها را به تاخیر می اندازد.

کاشکسی

حالت لاغری مفرط بوده که در بیماری های مزمن مثل سرطان و مراحل نهایی بیماری های قلبی ریوی دیده می شود.
بیمار کاشکسی بافت چربی لازم جهت محافظت از برجستگی ها استخوانی را در برابر فشار از دست می دهد.

چاقی

در چاقی متوسط تا شدید چربی و بافتهای زیر آن عروق خونی کمتری دارند و در نتیجه در برابر آسیب های ایسکمیک زودتر تخریب می شوند.

عفونت

معمولا همراه با عفونت تب نیز وجود دارد که این دو عامل نیازهای متابولیک بدن را افزایش می دهد و لذا بافت هیپوکسیک ایجاد می شود که بیشتر در معرض خطر قرار می گیرد.
تب همچنین منجر به تعریق زیاد می شود که رطوبت پوست را افزایش داده و از این طریق پوست را مستعد زخم می کند.

اختلال در گردش خون محیطی

در افراد مبتلا به بیماری های عروق محیطی، شوک یا مصرف کننده داروهای وازوپرسور رایج است.
کاهش جریان خون به بافت باعث هیپوکسی می شود و لذا بیشتر مستعد تخریب ایسکمیک هستند.

سن

در بیماران مسن نیز زخم های فشاری با شیوع بیشتری اتفاق می افتد. افراد مسن بعلت از دست دادن چربی بافت زیر جلدی، پوست چروکیده دارند و مستعد زخم های فشاری هستند.

ابتلا به سایر بیماری ها

در بیماری هایی نظیر دیابت ملیتوس، بیماری های قلبی عروقی، آنمی، نوروپاتی، بیماری های کلیوی، نقص سیستم ایمنی، بیماری های ریوی و زخم های فشاری بیشتر دیده می شود.

وضعیت روانی

اضطراب عاطفی و روانی با افزایش گلوکوکورتیکواستروئیدها تشکیل کلاژن را محدود می کند.
بنابراین پوست جهت ایجاد زخم مستعد می گردد.

پیشگیری از زخم فشاری

• افزایش تعداد دفعات حمام شخصی
• استفاده از شوینده ملایم و اجتناب از آب داغ و مالش بیش از حد
• بررسی و معالجه بی اختیاری
• استفاده از پدهای جاذب که سریعا یک سطح خشک را برای پوست به وجود می آورند
• استفاده از مرطوب کننده ها برای پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهای محیطی که منجر به خشکی پوست می شود از جمله کاهش رطوبت سردی هوا
• عدم مالش و فشار روی برجستگی های استخوانی
• استفاده از تکنیک های صحیح چرخش، انتقال و پوزیشن دادن به بیمار به منظور به حداقل رساندن آسیب ایجاد شده بوسیله اصطکاک و نیروی شرینگ به پوست
• استفاده از لوبرکانت (روغن) یا پوشش های حمایتی به منظور کاهش آسیب ناشی از اصطکاک
• دریافت پروتئین، کالری و مکمل های غذایی بیشتر
• برنامه نوتوانی به منظور نگهداری یا بهبود حرکت و فعالیت
• استفاده از بالشت روی برجستگی های استخوانی از جمله زانو و قوزک پا
• اجتناب از پوزیشن هایی که فشار مستقیما بر روی تروکانترها وارد می شود
• آموزش به افرادی محدود در صندلی که توانایی دارند و قادرند هر ۱۵ دقیقه وزن بدن را به قسمتی دیگر منتقل کنند